DEMANDE D’ACCÈS · MÉDECIN

Accès prescripteur pour médecin.

Renseignez vos coordonnées professionnelles, votre numéro CNOM et téléversez une pièce d’identité ainsi qu’une photo claire de votre carte professionnelle CNOM valide. L’accès n’est activé qu’après vérification.

Documents obligatoiresCarte d’électeur ou passeport valide · Carte professionnelle CNOM valide

Hôpital employeurSi vous sélectionnez un hôpital déjà enregistré, votre affiliation restera en attente après votre vérification et devra être approuvée par cet hôpital.

Vérifications prévuesIdentité · Numéro CNOM · Carte professionnelle CNOM · Adresse professionnelle · Téléphone et email

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Médecin

La soumission de ce formulaire ne crée pas immédiatement un accès. Votre dossier sera contrôlé avant activation.

Prénom(s) * Nom * Cabinet ou autre employeur (facultatif) Type de pièce d’identité * Pièce d’identité * Photo ou scan clair d’une carte d’électeur ou de la page d’identité d’un passeport valide. Formats : JPG, PNG ou WEBP. Maximum 8 Mo. N° CNOM * Photo claire de la carte professionnelle CNOM valide * Photo ou scan lisible de la carte CNOM en cours de validité. Formats : JPG, PNG ou WEBP. Maximum 8 Mo. Hôpital employeur (si applicable) Sélectionnez uniquement un hôpital déjà enregistré. L’affiliation sera soumise à son approbation. Adresse professionnelle ou de l’employeur * Ville Province Téléphone 1 * Téléphone 2 Email professionnel * Informations complémentaires